Stačí ti vytvořit v HTML formulář, na který umístíš "inputy", tady políčka do kterých bude uživatel zapisovat odpovědi v dotazníku. Pak pomocí nějakého skriptu (PHP, ASP a podobně) získaná data zpracuješ - uložíš, odešleš mailem nebo co je libo.

Zobraz si zdrojový kód např. této stránky s dotazníkem a pochopíš:
http://oo-cs.sourceforge.net/dotaznik/index.php