Nebuď tak zdechlej.
Jak udělat formulář (html + php) máš popsaný na netu bambilionkrát.
Jak poslat pomocí php mail taky.
Webhosting free použít třeba php5.cz
Z tvého dotazu není jasné co přesně chceš. Pokud vemu úplně tu nejjednodušší možnost, třeba 20 položek a u každé možnost ano/ne a to přes html poslat na php, ten odchytne ty posleané post a odešle nějaký výstup na tvůj mail a na mail toho, kdo to tam zadal... Tak toto by snad měla být otázka na pár minut pro toho, kdo ví co to je html a php, protože to je jen o tom si to najít na netu a dělat ctrl+c a ctrl+v.